告訴你隨申辦APP上買的“滬惠保”哪些病是不保的?掌握這些知識,保你投保不吃虧!
27日“滬惠保”上線
上線12小時
參保總?cè)藬?shù)超過100萬
上線24小時
參保總?cè)藬?shù)超過150萬
上線48小時
參保總?cè)藬?shù)超過270萬
要說現(xiàn)在上海什么最火?
必須是“滬惠保”啊!
那么,什么是“滬惠保”?
那么“滬惠保”到底保什么?
哪些不保?
有什么需要注意的?
聽我一一道來
01“滬惠保”保什么?
保障概要如下
既往癥人群和非既往癥人群賠付比例不同;
特定住院自費醫(yī)療費用,有2萬元免賠額;
特定高額藥品費用;質(zhì)子、重離子醫(yī)療費用的發(fā)生,只能在上海范圍內(nèi)符合要求的醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)、藥店。
保險責(zé)任
(一)特定住院自費醫(yī)療費用保險金在保險期間內(nèi),被保險人因疾病或意外傷害在當?shù)囟壖耙陨厢t(yī)保定點醫(yī)院普通住院部住院(釋義1)治療的,發(fā)生的合理且必須的經(jīng)上海基本醫(yī)保結(jié)算并扣除2萬元年度免賠額后的特定住院自費醫(yī)療費用(釋義2),非既往癥人群按70%、既往癥人群(釋義3)按50%給付保險金。其中,單品藥品費(釋義4)年度賠付以30萬元為限,單次住院手術(shù)材料費年度賠付以20萬元為限,PET-CT檢查費每年僅限賠付一次。保險公司對被保險人給付特定住院自費醫(yī)療費用保險金總額以100萬元為限,一次或累計賠付特定住院自費醫(yī)療費用保險金金額達到100萬元時,保險公司對該被保險人的該項保險責(zé)任終止。被保險人在保險期間內(nèi)住院且當保險期間屆滿時仍未出院,保險公司對其保險期間屆滿后30日內(nèi)所發(fā)生的住院自費醫(yī)療費用,仍按本合同上述規(guī)定支付范圍和支付比例給付保險金。次年繼續(xù)投保本保險的,不受30日限制。
(二)特定高額藥品費用保險金在保險期間內(nèi),被保險人經(jīng)上海市二級及以上醫(yī)院的指定專科醫(yī)生(釋義5)診斷為特定疾病(釋義6)并開具處方,在上海市二級及以上醫(yī)院門診或上海市具備銷售藥品資質(zhì)的藥店購買和使用《特定高額藥品目錄》(釋義7)中藥品且符合適應(yīng)癥范圍內(nèi)的藥品費用,本公司對其發(fā)生的藥品費用,非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。保險公司對被保險人給付特定高額藥品醫(yī)療保險金總額以100萬元為限,一次或多次累計給付特定藥品費用保險金金額達到100萬元時,保險公司對該被保險人的該項責(zé)任終止。《特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的,應(yīng)當按照慈善機構(gòu)援助方案執(zhí)行,由慈善機構(gòu)援助的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍。在特約藥店(釋義8)購買特定高額藥品,可享受藥品直付和送藥上門服務(wù)。
(三)質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金在保險期間內(nèi),被保險人因惡性腫瘤在上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)(釋義9)內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的,保險公司對其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用,以及實施質(zhì)子、重離子放射治療費用(不包括床位費、化療費等其他費用),非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。保險公司對被保險人給付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金總額以30萬元為限,一次或多次累計給付質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險金金額達到30萬元時,保險公司對該被保險人該項責(zé)任終止。
釋義:
1、住院:指被保險人入住醫(yī)院正式病房進行治療,并正式辦理入出院手續(xù),但不包括下列情況:
(1)被保險人入住急診觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房;
(2)被保險人入住康復(fù)病房(康復(fù)科)或接受康復(fù)治療;
(3)被保險人住院過程中1日內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療,或1日內(nèi)住院不滿24小時,但遵醫(yī)囑到外院接受臨時診療的除外;
(4)其他不合理的住院,包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療,只發(fā)生護理費、床位費等情況。
2、特定住院自費醫(yī)療費用:指住院期間發(fā)生的經(jīng)上海基本醫(yī)保結(jié)算的票據(jù)中自費醫(yī)療費用中的特定藥品費、手術(shù)材料費和檢查檢驗費,不包括基本醫(yī)療保險個人自負和分類自負部分的醫(yī)療費用。特定藥品費:指在住院治療期間,由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具且具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證書的基本醫(yī)療保險基金支付目錄范圍外的藥品費用,包括西藥費、中成藥和中草藥費用,但不包括下列情況:
(1)主要起營養(yǎng)滋補作用的中草藥類;
(2)可以入藥的動物及動物臟器;
(3)以美容、減肥為保健功能的藥品。
3、既往癥人群:指投保日期前兩年內(nèi)登記或享受上海市職工門診大病或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病待遇的人群,范圍如下:
(1)重癥尿毒癥透析(血透、腹透);
(2)腎移植術(shù)后抗排異;
(3)惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療);
(4)部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病);(5)上海市高等院校在校學(xué)生患血友病、再生障礙性貧血的。
4、單品藥品費:指化學(xué)名一致的藥品費用總額
5、指定專科醫(yī)生:指定專科醫(yī)生應(yīng)當同時滿足以下四項資格條件:
(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;
(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,并按期到相關(guān)部門登記注冊;
(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;
(4)相關(guān)醫(yī)生在確診或向患者開具處方時,所服務(wù)醫(yī)院為二級及以上醫(yī)院,并服務(wù)于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。
6、特定疾病:指特定重大疾病和罕見病
(1)特定重大疾病:包括肺癌、頭頸癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、腦瘤、白血病
(2)罕見病:包括法布雷病、黏多糖貯積癥(II 型、IVA型)、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病(ATTR-PN)
7、特定高額藥品目錄:
*保險公司將根據(jù)上海市醫(yī)保局藥品目錄更新情況,適時調(diào)整特定高額藥品清單
8、特約藥店:特約藥店清單如下:
9、上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu):指經(jīng)上海市衛(wèi)生行政部門批準同意后,從事質(zhì)子、重離子治療醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動的醫(yī)院。
02、“滬惠保”哪些不保
一、針對特定住院自費醫(yī)療費用,有這些要注意
1、有2萬免賠額;
2、住院:指被保險人入住醫(yī)院正式病房進行治療,并正式辦理入出院手續(xù),但不包括下列情況:
(1)被保險人入住急診觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房;
(2)被保險人入住康復(fù)病房(康復(fù)科)或接受康復(fù)治療;
(3)被保險人住院過程中1日內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療,或1日內(nèi)住院不滿24小時,但遵醫(yī)囑到外院接受臨時診療的除外;
(4)其他不合理的住院,包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療,只發(fā)生護理費、床位費等情況。
3、特定住院自費醫(yī)療費用:指住院期間發(fā)生的經(jīng)上海基本醫(yī)保結(jié)算的票據(jù)中自費醫(yī)療費用中的特定藥品費、手術(shù)材料費和檢查檢驗費,不包括基本醫(yī)療保險個人自負和分類自負部分的醫(yī)療費用。特定藥品費:指在住院治療期間,由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具且具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證書的基本醫(yī)療保險基金支付目錄范圍外的藥品費用,包括西藥費、中成藥和中草藥費用,但不包括下列情況:
(1)主要起營養(yǎng)滋補作用的中草藥類;
(2)可以入藥的動物及動物臟器;
(3)以美容、減肥為保健功能的藥品。
4、單品藥品費(指化學(xué)名一致的藥品費用總額)年度賠付以30萬元為限,單次住院手術(shù)材料費年度賠付以20萬元為限,PET-CT檢查費每年僅限賠付一次。
二、針對特定高額藥品費用,有這些要注意
1、需要經(jīng)上海市二級及以上醫(yī)院的指定專科醫(yī)生【應(yīng)當同時滿足以下四項資格條件:(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;
(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,并按期到相關(guān)部門登記注冊;
(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;(4)相關(guān)醫(yī)生在確診或向患者開具處方時,所服務(wù)醫(yī)院為二級及以上醫(yī)院,并服務(wù)于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。】診斷為特定疾病【(1)特定重大疾病:包括肺癌、頭頸癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、腦瘤、白血病(2)罕見病:包括法布雷病、黏多糖貯積癥(II 型、IVA型)、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病(ATTR-PN)】并開具處方,在上海市二級及以上醫(yī)院門診或上海市具備銷售藥品資質(zhì)的藥店購買和使用《特定高額藥品目錄》中藥品且符合適應(yīng)癥范圍內(nèi)的藥品費用。
2、《特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的,應(yīng)當按照慈善機構(gòu)援助方案執(zhí)行,由慈善機構(gòu)援助的藥品費用不納入本產(chǎn)品支付范圍。
三、針對質(zhì)子、重離子醫(yī)療,有這些要注意
1、在保險期間內(nèi),被保險人因惡性腫瘤在上海市具備質(zhì)子、重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的,保險公司對其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用,以及實施質(zhì)子、重離子放射治療費用(不包括床位費、化療費等其他費用),非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。
強調(diào):不包括床位費、化療費。
03、既往癥人群包括哪些?
1、既往癥人群:指投保日期前兩年內(nèi)登記或享受上海市職工門診大病或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病待遇的人群,范圍如下:
(1)重癥尿毒癥透析(血透、腹透);
(2)腎移植術(shù)后抗排異;
(3)惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療);
(4)部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病);
(5)上海市高等院校在校學(xué)生患血友病、再生障礙性貧血的。
2、既往癥人群賠付比例:特定住院自費醫(yī)療費用比例按50%給付保險金;特定高額藥品費用按30%給付保險金;質(zhì)子、重離子醫(yī)療費用按30%給付保險金。
04、如何投保?
2021年4月27日,專屬上海人的“惠民保”——“滬惠保”,已在官方投保渠道之一的“隨申辦市民云”APP正式上線。通過“隨申辦市民云”APP參與“滬惠保”投保,為用戶保障個人信息安全的同時,亦支持用戶實時查詢自己的醫(yī)保金繳納情況、消費情況。
1、實名登錄“隨申辦市民云”APP,點擊首頁的“滬惠保”圖標、或點擊腰部“滬惠保”圖片、或搜索關(guān)鍵字“滬惠保”,點擊進入服務(wù)頁面投保;
2、人臉驗證后,進入?yún)⒈m撁妗?刹榭串a(chǎn)品詳情、理賠案例及常見問題等信息;
3、填寫投保信息:點擊“添加一個被保人”,可同時為家人投保;
4、確認信息:確認信息并選擇支付方式;
5、支付確認:醫(yī)保個人賬戶扣款確認;
6、支付成功:完成支付后,會顯示“支付成功”頁面,并同步收到支付成功的短信通知!
查詢“醫(yī)保金”操作步驟:
實名注冊并登錄“隨申辦市民云”APP,搜索關(guān)鍵字“醫(yī)保金”,點擊“醫(yī)保金”進入服務(wù)頁面,即可查看賬號狀態(tài)、就醫(yī)記錄冊、參保辦法等醫(yī)保金基本信息。
點擊“醫(yī)保金”頁面下方的“醫(yī)保金月度對賬單”,可查詢每月醫(yī)保金的繳納情況和金額。
點擊“醫(yī)保就醫(yī)明細費用”,可查看就醫(yī)付費信息。
免責(zé)聲明:市場有風(fēng)險,選擇需謹慎!此文僅供參考,不作買賣依據(jù)。
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