山東省醫(yī)保支付方式改革跨入高效治理新時期

2021年10月26日，由國家醫(yī)保局指導，山東省醫(yī)保局聯(lián)合濟南、青島、淄博、東營等12市政府，在東營市舉行山東省按疾病診斷相關分組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）醫(yī)保支付方式改革正式付費啟動活動，宣布山東省DRG付費和DIP付費改革啟動正式付費，標志著山東醫(yī)保支付方式改革跨入高效治理的新時期。國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司副司長李淑春、省政府辦公廳副主任張連三、省醫(yī)保局黨組書記、局長張寧波、東營市政府副市長劉美華出席活動，省醫(yī)保局副局長仇冰玉主持啟動活動。國家醫(yī)保支付方式改革專家，山東16市醫(yī)保局及醫(yī)保經辦機構主要負責同志，DRG、DIP付費試點醫(yī)院和技術支撐機構負責同志參加活動。

推進DRG、DIP付費改革意義重大而深遠，有利于提升醫(yī)療服務水平、規(guī)范醫(yī)療服務行為、提高醫(yī)保基金使用效益、減輕群眾就醫(yī)負擔

醫(yī)療保障是保障病有所醫(yī)、維護社會公平、推動共同富裕的重大制度安排和基本制度保障，是關系人民群眾最根本、最直接、最現(xiàn)實利益問題的重要民生工程。醫(yī)保支付方式改革作為醫(yī)療保障制度改革的重要內容，也是“三醫(yī)聯(lián)動”改革的關鍵一環(huán)。要深化醫(yī)保支付方式改革，建立管用高效的醫(yī)保支付機制，為全面深化醫(yī)保支付方式改革提供了根本遵循、指明了方向。《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。國務院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出，推進DIP付費工作，推廣DRG付費國家試點經驗。《中共山東省委、山東省人民政府貫徹落實<中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見>的實施意見》提出，全面建立普通住院按疾病診斷相關分組付費或按病種分值付費、長期住院按床日付費、門診慢性病按人頭付費的多元復合式醫(yī)保支付方式。必須提高政治站位，堅決抓好貫徹落實。

過去醫(yī)保支付方式以按項目付費為主，醫(yī)保被動買單，難以形成對過度醫(yī)療服務的有效約束機制，不但造成醫(yī)療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。推進DRG、DIP付費改革，不再是簡單的照單付費，而是深化到醫(yī)療臨床路徑、檢查檢驗、藥品耗材使用及醫(yī)療服務的全過程，推動提升醫(yī)療服務水平，讓臨床路徑更科學、藥品耗材使用更合理，讓有限的醫(yī)保基金買到更科學、更優(yōu)化、更有效的醫(yī)療服務，減輕群眾就醫(yī)負擔，從而實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。其中，DRG付費是將疾病按照嚴重程度、治療方法的復雜程度以及治療成本的不同劃分為不同的組，以組為單位分別定價打包支付，一般來說疾病越嚴重、治療方式越復雜，醫(yī)保支付的費用就越多；DIP付費是利用大數(shù)據(jù)，將疾病按照“診斷+治療方式”組合作為付費單位，醫(yī)保部門根據(jù)每年應支付的醫(yī)保基金總額，確定每個病種的付費標準，并按此標準向醫(yī)院付費，有利于醫(yī)院發(fā)揮各自優(yōu)勢和醫(yī)院間的正向競爭。

推進DRG、DIP付費改革，對于推動建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、規(guī)范醫(yī)療服務行為、提高醫(yī)保基金使用效益、減輕人民群眾就醫(yī)負擔具有重要意義。對醫(yī)院和醫(yī)生來說，DRG付費和DIP付費將以前檢驗檢查、藥品、耗材等從收入變成了成本，一方面激勵醫(yī)院和醫(yī)生主動規(guī)范醫(yī)療服務，控制成本，減少資源浪費；另一方面還會引導醫(yī)療機構提升醫(yī)療服務水平，用高質量的服務和技術水平，吸引患者來院就醫(yī)。對醫(yī)保來說，DRG付費和DIP付費更加科學，更加規(guī)范，更能優(yōu)化醫(yī)療服務，可以用有限的醫(yī)保基金為參保人購買更高質量的服務，提高醫(yī)保基金使用效率。對參保患者來說，醫(yī)院服務行為規(guī)范了，治療針對性增強了，診療水平提高了，看病就醫(yī)花費少了，個人負擔減輕了。可以說，DRG、DIP付費改革是撬動“三醫(yī)聯(lián)動”改革的重要杠桿，是實現(xiàn)醫(yī)保高效治理的必然要求，是關系人民群眾最關心、最直接、最現(xiàn)實利益問題的重大民生工程。

山東是全國唯一實現(xiàn)DRG付費和DIP付費兩種支付方式改革全覆蓋的省份

自2018年10月成立以來，山東省醫(yī)保系統(tǒng)堅決落實黨中央、國務院決策部署，在國家醫(yī)保局的大力支持和正確指導下，按照省委、省政府工作部署，加快推進醫(yī)保支付方式改革，積極探索按項目、按總額預算控制、按病種、按床日以及按人頭付費等多元化醫(yī)保支付方式，構建適合中醫(yī)藥特色的醫(yī)保支付機制，全省基本形成了總額預算管理下的多元復合式醫(yī)保支付框架體系，為新時期深化醫(yī)保支付方式改革奠定了良好基礎。

2019年9月，山東省醫(yī)保局召開按疾病診斷相關分組付費（DRG）改革啟動大會，并積極推進按病種分值付費（DIP）改革，吹響了新時期全省醫(yī)保支付方式改革的號角。山東各市順勢而動、積極推進，結合實際積極探索改革道路，青島市入選DRG付費改革國家試點，濟南、棗莊、煙臺、威海、日照、臨沂、聊城、菏澤8市同步開展DRG付費省級試點，東營、淄博、濰坊、德州、濟寧、泰安、濱州7市入選DIP付費改革國家試點，數(shù)量居全國第一。山東省成為全國唯一實現(xiàn)DRG付費和DIP付費兩種支付方式改革全覆蓋的省份。

山東省著力構建“六個支撐體系”，DRG、DIP付費改革扎實有效推進

改革實施兩年來，山東省醫(yī)保系統(tǒng)著力構建組織架構、專業(yè)培訓、標準規(guī)范、配套制度、信息技術、智力團隊 “六個支撐體系”，保障了改革高效精準推進。經過兩年多的集中攻堅，濟南、青島、東營、淄博、煙臺、濰坊等12市這次全部啟動實際付費，其他4市將于今年年底前實現(xiàn)實際付費。

一是加強頂層設計，構建組織支撐。省、市兩級醫(yī)保部門均成立了工作領導小組，完善組織架構，明確工作規(guī)劃，保障工作順利推進。濟南、青島、東營、濱州成立分管市長任組長的試點工作領導小組，提高工作統(tǒng)籌協(xié)調層次。

二是加強培訓交流，提升理論支撐。全省醫(yī)保部門采取“線上+線下”方式，加強人員培訓，全省累計培訓管理、經辦、醫(yī)務人員等3萬余人次。2021年6月，國家DRG付費經辦管理東部省份培訓基地落戶青島，山東成為全國三大DRG付費試點經辦培訓基地之一。

三是加強標準引領，夯實基礎支撐。DRG付費和DIP付費是復雜專業(yè)的系統(tǒng)化工程，涉及醫(yī)保、醫(yī)療、病案、信息、統(tǒng)計等多個部門和系統(tǒng)，需要開展數(shù)據(jù)采集清洗、統(tǒng)計分析、分組測算、協(xié)商談判等大量基礎工作。各試點市認真落實國家和省醫(yī)保部門要求，在嚴格遵循國家技術規(guī)范和分組方案基礎上，舉全系統(tǒng)之力，同步推行醫(yī)保核心業(yè)務編碼貫標，有效提升了病案質量，夯實了數(shù)據(jù)基礎，保障了改革工作高效精準推進。

四是加強配套政策，完善制度支撐。各試點市結合本地工作實際，創(chuàng)新思路，積極探索，制定工作實施方案，出臺結算辦法、經辦規(guī)程，完善協(xié)議管理、監(jiān)管考核辦法，系列配套政策保障了改革系統(tǒng)規(guī)范，提高了醫(yī)保綜合治理能力和管理水平。

五是加強信息建設，強化技術支撐。積極加快建立統(tǒng)一、規(guī)范、高效、兼容、便捷、安全的信息系統(tǒng)平臺，開發(fā)全省DRG付費模塊系統(tǒng)，實現(xiàn)試點城市數(shù)據(jù)同標準傳輸和統(tǒng)計分析。目前東營、臨沂、泰安、德州、聊城、濱州、菏澤、淄博、威海9市已順利實現(xiàn)國家信息平臺上線運行。

六是組建專家團隊，加強智力支撐。我省組建百人專家團隊，全面指導我省DRG和DIP試點工作。各試點市也遴選相關領域優(yōu)秀專業(yè)人才，組建本地化團隊，為改革順利推進提供有力智力支撐。

山東DRG、DIP付費改革成效凸顯，提升醫(yī)療服務水平，提高醫(yī)保基金使用效益，減輕群眾就醫(yī)負擔，實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏

從東營、煙臺、日照等市實際付費運行情況看，我省DRG、DIP付費改革在推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革、提升醫(yī)療服務水平、提高醫(yī)保基金使用效益、減輕群眾就醫(yī)負擔等方面的成效已初步凸顯。

一是試點醫(yī)院呈現(xiàn)高質量發(fā)展。煙臺、日照市共19家DRG付費試點醫(yī)院，體現(xiàn)疾病治療難度的CMI指數(shù)分別比去年同期增長14%和2.96%；體現(xiàn)醫(yī)療服務質量的14天再住院率分別下降10.5%和27.93%；體現(xiàn)醫(yī)療資源使用效率的平均住院日、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)分別下降3.3%、4.2%、16.5%和3.3%、0.51%和1.06%；體現(xiàn)醫(yī)療服務安全的低風險組死亡率分別下降57.1%和20%。東營市勝利油田中心醫(yī)院適應DIP付費改革需要，主動提升醫(yī)療技術水平，2021年上半年新開展的新技術新項目達79項，較2020年全年增長33.9%。

二是醫(yī)保高效治理成效初顯。煙臺、日照兩市試點醫(yī)院收入結構持續(xù)優(yōu)化，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務性收入同比分別上漲8%和10.39%，藥品收入占比同比分別下降15.3%和4.88%；診療服務更加規(guī)范，兩市試點醫(yī)院實行權重總量控制的輕癥病組出院人次同比去年分別下降0.8%和7.96%，輕癥入院現(xiàn)象得到遏制；基金稽核更加高效，兩市通過大數(shù)據(jù)檢索分析篩查、稽核病例，依約收回、拒付醫(yī)保基金1527萬余元。

三是患者就醫(yī)負擔明顯減輕。煙臺、日照市試點醫(yī)院手術及操作組病例數(shù)同比增長33%和23.04%，日照市11家試點醫(yī)院三四級手術同比增長22.11%。這表明試點醫(yī)療機構服務能力得到提升，越來越多的急危重癥、疑難雜癥以及原需到市外就醫(yī)治療的疾病在市內就可得到有效治療，患者在家門口就可享受到高效優(yōu)質的醫(yī)療服務。兩市19家試點醫(yī)院中有16家醫(yī)院出現(xiàn)次均住院費用負增長，其中次均費用降幅最大的達到25.32%。東營市人民醫(yī)院實施DIP之后，在出院人次、手術人次、四級手術人次、微創(chuàng)手術人次等各項指標均明顯提升的情況下，出院患者次均費用同比降低1.67%。

讓DRG、DIP付費改革成效更加凸顯，山東省DRG、DIP付費2022年底前實現(xiàn)符合條件的定點醫(yī)療機構全覆蓋

從啟動試點到正式付費運行，既意味著傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式的升級，也標志著DRG、DIP付費新時期的開始。山東將不斷總結經驗、優(yōu)化方案，加快數(shù)據(jù)比對，不斷擴面覆蓋，讓DRG、DIP付費改革成效更加凸顯，努力打造醫(yī)保支付方式改革的齊魯樣板。

一是不斷總結經驗、加快擴面覆蓋。今年年底前山東16市試點醫(yī)療機構將全部實現(xiàn)DRG、DIP付費改革正式付費。認真總結試點經驗，進一步擴大覆蓋醫(yī)院范圍，2022年年底前實現(xiàn)符合條件的定點醫(yī)療機構全覆蓋。

二是加強統(tǒng)籌協(xié)調、系統(tǒng)協(xié)同推進。強化醫(yī)保基金收支預算管理，實現(xiàn)由原先單一醫(yī)療機構總額預算管理向以區(qū)域總額預算管理轉變，同步推進長期住院按床日、門診按人頭等多元復合式醫(yī)保支付方式改革，積極構建管用高效的醫(yī)保支付機制；加強醫(yī)保基金監(jiān)管，嚴厲打擊編碼高靠、分解住院等違法違規(guī)行為；統(tǒng)籌抓好集中帶量采購、醫(yī)療服務價格、定點協(xié)議管理、醫(yī)保經辦服務等重點領域改革，增強改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。

三是加強監(jiān)測評估、強化宣傳引導。實時關注基礎數(shù)據(jù)質量、分組的合理性、配套政策運行情況、參保人滿意度和醫(yī)療機構的意見建議，做好與原有支付方式在支付標準、基金收支、報銷比例及患者滿意度等方面的比對分析。強化宣傳引導，做好政策解讀，注重用實際付費案例和取得的成效講好醫(yī)、保、患三者改革故事，挖掘選樹一批先進地區(qū)、先進醫(yī)療機構等先進典型，凝聚起強大合力，確保DRG、DIP付費改革取得實實在在的成效。

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